驗光配鏡原則

是否所有屈光不正的眼睛,都應該戴鏡矯正?

是否所有屈光不正的眼睛,都應該戴足光度矯正?

與配鏡相關的因素:屈光不正的型別、性質、程度、患者年齡、健康狀態、生活習慣、 工作類種、工作環境、工作光線等。

(一) 、遠視眼的配鏡

1. 遠視眼:當調節完全休止時,因眼的總屈光度太弱,遠放物體成像於視網膜後,這種光學 狀態的眼,稱為遠視眼。

2. 總遠視度:遠視眼的總屈光不正度稱為總遠視度,臨床上把睫狀肌徹底麻痺下所測得的眼 遠視度作為總遠視膜。

3. 隱性遠視:不作睫狀肌麻痺時,遠視眼的睫狀肌常有一定程度的痙攣存在,它會使調節不 可能鬆弛到象使用睫狀肌麻痺劑後的那種程度,因而常有一部分遠視不能用顯然檢影驗光法測得,而這無法測得的部分,稱為隱形遠視。

4. 隱性遠視度:用顯性檢影法所測得的遠視度數和睫狀肌麻痺檢影所測得的遠視度的差值, 即為隱性遠視度。

5. 顯性遠視度:用顯性檢影法所測得的遠視度數,即為顯性遠視度。

6. 絕對遠視:人年輕時,調節力強,程度不高的遠視,平時運用調節力完全可以克服。隨年 齡的增長,調節力減弱,即使運用最大調節力,仍有部分遠視不能克服而存在看遠視力不足,這部分即稱為絕對遠視。

7. 能動遠視:顯性遠視中能為調節力所克服的部分,稱為能動遠視。

一般在臨床上,當一遠視眼視力未達正常,可在眼前加上屈光度漸增的凸透鏡,至恰能使視力達到正常,此時所加透鏡的屈光度,就代表此眼的絕對遠視度。

顯性遠視度減去絕對遠視度,就是能動遠視部分,也就是活動性調節能克服的部分遠視。

基本結構如下框圖:

8. 舉例: 有一眼經顯性檢影驗光,結果為+5.00DS,戴此鏡的矯正視力為1.0。裸眼視力為0.4。插片試驗,在眼前加+0.25DS,+0.50DS,+0.75DS,+1.00DS,+1.25DS均不能使視力達到1.0。

戴+1.50DS時,視力達1.0。睫狀肌麻痺檢影驗光所得為+6.00DS。測此眼遠視的各成份為:

絕對遠視 +1.50D 由插片逐漸遞增後實際測得。

顯性遠視 +5.00D 經由顯性檢影直接測得。

能動遠視 +3.50D (+5.00)[顯性]-(+1.50)[絕對]=+3.50[能動]。

隱性遠視 +1.00D (+6.00)[睫麻]-(+5.00)[顯性]=+1.00[隱性]。

總遠視 +6.00D 睫狀肌麻痺後檢影測得。

下面是依據患者年齡不同,給予分組分析:

9. 六歲以下兒童處方注意點:

小孩多為遠視眼,隨年齡增加遠視程度漸漸自然減弱,但六歲以前仍以遠視為多,同時由於兒童調節力強大,一般不會出現遠視的種種不適症狀,(如:明顯視疲勞或斜視等),一般可不必配鏡,僅在有下列情況存在時,才考慮配鏡:

a. 高度遠視(指+5.00D以上):

尤其是已發生弱視性視力下降(屈光性弱視)的遠視眼,應予配戴矯正眼鏡;如合併有散光存在,更應速配,同時需作弱視訓練和治療。所給眼鏡應儘量接近總遠視度,小孩易於適應,已痙攣的調節也較易放鬆。但若左右眼視力均在1.0以上,又無其他症狀,則亦可不配鏡。

b. 內斜視:

小孩有內斜視存在,應仔細作睫狀肌麻痺檢影驗光,以測定內斜是否為調節性。配鏡應給足總遠視度,以消除過度的調節性輻輳,促使眼肌保持平衡。配鏡時不必作睫狀肌麻痺恢復後試鏡,而可直接在睫狀肌麻痺下給鏡。

c. 遠視性屈光參差:

配戴適度矯正眼鏡;可防止屈光不正較高眼發生病用性弱視,但配時應注意視像大小不等的問題。

10. 六至二十歲的青少年處方注意點:

青少年時期,隨著年齡增長,遠視程度逐漸減低。但這一年齡是閱讀等近距離工作迅速增多的時期,調節需求大增,往往出現視疲勞症狀,故需作眼屈光矯正以減輕。但配鏡時,應考慮以下各點:

a. 凡無症狀,視力佳的遠視患者,可不必配鏡。

b. 遠視度數雖不高,但有視疲勞症狀者,可配戴總遠視度的足度鏡以矯正。

c. 高度遠視,戴總遠視度不易適應,一般可配給低度數鏡,以後再漸漸增加配鏡度數,一直到接近總遠視度。

d. 凡有調節痙攣,一時不能適應足度遠視矯正眼鏡者,可考慮先配較低度數的矯正鏡,以後再改足度矯正鏡。

11. 二十歲至四十歲中年人處方注意點:

a.20-35歲之間的中年人,調節力漸漸減低,遠視患者易出現視疲勞的症狀和視近看物困難的現象。驗眼後,若調節力尚能維持閱讀之用,則可按顯性遠視足度配鏡,或可配給比總遠視度數稍低的矯正鏡。

b.年齡在35-40歲之間的人,隱性遠視漸漸變為顯性,能動性遠視逐漸變為絕對遠視。測眼後,若調節尚夠閱讀應用,則可給出較總遠視度稍低的單片矯正鏡,不必急於配給雙焦鏡片。

c.只有當調節力不夠供閱讀應用時,應在視遠矯正鏡片下方加給閱讀附片,即雙光鏡片。

12. 四十歲以上壯年及老年人處方注意點:

a. 由於遠視的隱性部分繼續漸變為顯性,能動遠視繼續漸變為絕對遠視,所配鏡的度數應逐漸接近該眼的總遠視度。

b. 隨著年齡的增長,調節力逐漸減弱;剩餘的調節力已不足供閱讀之用。因此,必須配給閱讀附加片才能進行正常閱讀。而附加片的度數,應能在閱讀或近距工作時,至少有三分之一調節力作儲備而不用,以便能作較長時間的閱讀(或近距工作)而不易疲勞。

c. 有些看遠配戴足量總光度矯正鏡的患者,看遠物時會稍感模糊現象,尤其在夜間看遠方燈火時,模糊尤顯,這是輕度矯正過度之故。

一般配鏡(或驗光)時,都以注視5公尺遠處的視標為標準。事實上,5米處視力表上的視標已經具有了0.20D的分散度,依這一距離驗眼配製的足度遠視矯正鏡,看比5米處更遠的物體時,就有0.20D的矯正;當瞳孔較小時,景深克服了這一微小的缺點;當眼處於暗處時,瞳孔擴大,景深變小,看遠物時就感覺模糊了。

因此,一般在配遠視鏡時,常將測得的總遠視度降低0.25D作配鏡度數,此鏡戴用看物時,實際上用了0.05D的調節力。

(二)、近視眼的配鏡

1. 兒童配鏡的問題:

兒童近視除看遠不清楚外,很少有其他症狀,但是否配鏡則取決於下列因素:

a. 首先必須排除假性近視。兒童調節力強,常因過分調節緊張則形成近視現象;如系假性近視 則根本不用配鏡。

b. 近視眼視力下降的程度如何,是決定是否配鏡的關鍵。一般遠視力為0.5的眼,其視放率為 83%,上課正坐看黑板上字畫,一般並無困難,因此不一定要配鏡;但若視力只有0.1或0.2時,黑板上字畫看不清,對其生活和學習有妨礙,則應該配鏡;配鏡度數,宜稍低於睫狀肌麻痺驗光所得度數。

c. 驗眼時,要多注意兒童的眼位。驗光時,若兒童看遠或看電視時,發生眼球有外斜傾向者, 一般需配較足度的近視鏡;若看近發生眼球內斜傾向,則多屬遠視性屈光不正,千萬不可隨便配給近視鏡。

2. 高度病理性近視眼的配鏡:

屈光不正度在-8.00D以上的高度近視眼,都有明顯的眼底病變存在。這類病理性近視眼是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其視力多不能充分矯正,配足度鏡,常常只能使視力達到0.2-0.3;因此,一般可不必給足矯正鏡而給較低度數鏡,此時,其看遠並不比足度差多少,但對看近則大為方便,若患者已習慣於裸眼看書,則可不必配鏡。

3. 單眼近視和對抗性屈光參差眼的配鏡:

當患者一眼為近視而另一眼為正視時,可根據下述原則配鏡:

a. 患者無自覺症狀,可不配鏡。因這類患者已習慣於用正視眼看遠,近視眼看近。雖然缺雙眼視功能,但無自覺症狀和不適。

b. 左右眼均存在黃斑中心凹注視功能,即左右眼交替分別用於看遠看近,則不必配鏡。

c. 當患者有視疲勞症狀的,則應考慮配鏡。

d. 年齡因素:有的學者專家認為,幼兒不配鏡矯正會導致弱視,因而認為5歲以內兒童單眼近視,應予配鏡;6-7歲以後小孩,若其近視眼視力能矯正到正常,就不易變為弱視,故亦可不配鏡。

e. 一眼近視度數不太深,配鏡後雙眼視像大小差距不太大而能容忍的患者,儘量配鏡,以求得雙眼單視功能。

f. 可考慮戴隱形眼鏡,以減少雙眼視像大小不等之現象。

g. 兩眼對抗性屈光參差,表現為一眼遠視另一眼近視,是否配鏡決定於:

1) 有無症狀;

2) 一般遠視眼用於看遠,近視眼用於看近。若遠視眼看遠視力下降,則須配鏡;

3) 年齡因素(同上);

4) 不戴鏡時雙眼融像功能如何。

4. 假性近視的配鏡問題:

假性近視不可配鏡,是近視配鏡重要原則之一,所謂假性近視是調節過度痙攣而導致的一種近視現象。此種眼若按自覺驗光結果配鏡矯正,則反使調節痙攣更加嚴重,視疲勞症狀亦相應加重。因此,此種近視的治療在於解除調節過分緊張,常用方法有:

a. 加強視覺衛生,改進照明光線,增強印刷品的清晰度及對比度;看近工作一段時間後,看遠片刻,以鬆弛調節;適當休息,做戶外運動等。

b. 做眼保健操、眼球操、遠眺等,使調節機能靈活,以減少調節痙攣。

c. 用凸透鏡眼鏡,以使少用調節。

d. 眼局部滴用睫狀肌麻痺劑,以緩解調節緊張,一般僅用一段很短時期;若停藥後又重新發生,則可反覆應用,但以不妨礙學習、生活、工作為準,並不發生副作用為原則。

e. 有時以上方法均不見效,則可按睫麻驗光所測度數,配鏡(遠視矯正眼鏡)以免除調節緊張。 若戴後看遠不清,則可先用於看近,以減少調節負擔,一般大多數病人戴用了一段時間遠視矯正鏡後,能使看遠和看近一樣適應,較長時間後,可除去眼鏡。

5. 近視與老視處方注意:

近視患者發生老視現象的年齡要比正視眼者為晚,以致使人認為近視眼較晚發生老視或不發生老視,實際上近視眼患者不但同樣要發生老視,且因近視眼調節力較弱,可能老視發生更早,但表現出來的老視現象較小較輕,原因是:

a.4.00D以下的近視眼,閱讀或近距工作時,常取下眼鏡裸眼看物,以近視度數代替調節力。

b.近視患者看書時,可把眼鏡向鼻尖部移動,以減少所需調節力。

c.戴鏡看近距離物體所需用的調節力,依鏡片的性質稍有不同,遠視鏡所需用的調節力較 多,戴近視鏡所需調節力較少。

6. 戴鏡和近視進展問題討論:有人不主張配戴眼鏡,理由是:

a. 近視眼配戴眼鏡後,近視程度會更行進展。

b. 有些近視眼患者,原來不戴眼鏡時,裸眼對生活和工作尚能支持,一旦戴上眼鏡後,就不能再重新除去眼鏡以恢復原來的裸眼習慣。事實上,近視患者配戴眼鏡後,雖然增進了視力,但對近視的發展並無影響,也就是說,原來該發展的近視眼,戴鏡後仍照樣發展,原來不發展的,戴鏡後同樣不會發展,而戴鏡後再也不會放棄的原因,主要是由於裸眼視力差,未戴鏡時,長期習慣於視物模糊狀態而不自覺,一旦戴鏡後,所見事物清晰明快,兩相對比,自然不願放棄戴而重過從前視物模糊的生活了。也有人主張,配鬮後看遠戴用,看近則取下用裸眼,認為這樣可以減少調節力的應用,對眼有利。而事實上,戴鏡後看遠和看近所用的調節都是正常狀態下應該用的調節,並無害處,而使用這一方法戴鏡,使調節與輻輳的關係經常變幻,仍有引起眼睛疲勞的可能。

(三)、散光眼的配鏡原則(解決視力障礙和克服視疲勞):

1. 視力障礙:一般情況下,視力模糊眼應配鏡矯正,使其獲得最佳視力,但若患者已習慣於這種模糊情況,對學習、工作、生活都無不便,又無配鏡的主動要求,則不必給配鏡,對於幼兒,因其不會表達,常常需要經過檢查才能知道其視力情況,當有視力不佳的散光眼時,則必須給配足度的眼鏡,以防發生弱視;若已發生弱視,戴鏡後不會使視力立即恢復正常,但經過戴用一段時間後,常常可使視力有所提高。

2. 視疲勞:散光眼為克服視網膜上成像模糊,常常不自覺地會增強調節用量希望能稍增視力,閱讀時尤其如此,因此,很容易發生視疲勞症狀,並常伴有額部或雙顳部頭痛。症狀的輕重除和散光本身有關外,和患者和身體精神狀態及職業性質變有巨大關係。因此,凡引起視疲勞症狀的散光眼,應立即配鏡矯正。

3. 鏡片散光的更改:對大多數病人來說,球面(單光)眼鏡矯正視力都易於適應,而對散光矯正眼鏡而言,則常常不易適應,主要原因有:

a. 放大倍率不平衡:鏡片的放大倍率,主要決定於屈光度放大倍率。由於散光鏡片不同徑向屈光度不同,則各徑向的放大倍率亦就不同。這種現象,對於單眼視物時,會引起像的扭曲,對於雙眼視物時,由於每一眼的徑向性視像大小不等,則就引起立體鏡性像的扭曲,於眼不適。

b. 散光軸向的改變:散光鏡片本身軸向是固定的,而人眼眼球轉達動時,其散光軸向則是可變的當眼球作輻輳運動時,眼球的散光軸向和鏡片中的散光軸向間的差距就會增大。一般當眼球向水平線上方輻輳時,常伴隨眼球外迴轉;當眼球向水平線下方輻輳時,常伴隨眼球內迴轉。目前,其迴轉量和用於克服它的融像性迴轉力的大小,尚無法測定。但這種對眼要求還原及融像性迴轉需求量的加大,都由於眼肌力不平衡而導致視疲勞症狀的加重,有以下方法。

c. 處方注意:一般情況下,為減少散光眼鏡的不適,有以下方法:

I. 減少散光鏡度至戴鏡者可容忍的程度,以所減散光鏡度的一半,加入球面鏡度中, 作為新的球鏡部分。

II. 患者戴比轉變後的眼鏡,須測試遠視力及近視力,並經試戴一段時間看遠看近,患者自覺滿意,才可開出處方。

III. 這種方法,雖以犧牲最佳視力為代價,但都能在保持較好視力下減少像的扭曲及 不適症,故較常用。

4. 屈光參差眼的配鏡:

a. 定義:嚴格講,凡左右眼屈光不同都應稱為屈光參差。但經臨床試驗和驗正,左右眼屈光度小於2.00D,配鏡後多無任何症狀;而大於3.00D時,則戴鏡後常因雙眼融像困難而發生症狀。因而凡差值在2.00D以內者,都不稱屈光參差,而將差值在2.25D以上(含2.25D)者,定為屈光參差。

5. 症狀:患者由於看同一目標時,左右眼視網膜上像的大小不等,而致融像困難,發生各種視疲勞症狀。遠視性和散光性屈光參差,常因睫狀肌長期痙攣而導致視物模糊,眼灼熱感、流淚、眼痛、眼緊張、易疲勞、頭痛,閱讀不能持久等症狀。當融像能力喪失時,則發生復視。當用鏡片進行矯正時,雙眼視力都有所提高,但左右眼底像的大小差則更為明顯,並且又增加了隱性左右眼位不等症,使雙眼融像更加困難,原有症狀更加加劇,原無症狀的亦常可出現症狀。

C.視像大小不等症:當左眼和右眼傳入腦皮層的像大小不等,稱為視像大小不等症。對於一般眼,可以每一屈光度參差所造成的像的大小差約為1%。若有散光,則必需分別測定兩主徑向的像的不同放大倍率。

例:一患者,所配鏡為R+3.00DS L+1.00DS

戴用後,右眼比左眼像大2%。

一患者,所配鏡為R+1.00DS L-1.00+4.00*90

鏡度圖解為

因此,兩眼球鏡度雖都為+1.00D,但左右眼視像大小不等,垂直方向右眼比左眼大2%, 水平方向,右眼比左眼小2%。

d. 兒童屈光參差:

I、近視性屈光參差:

若嬰兒期雙眼就是高度近視,視力多不能矯正,但仍需配最佳視力的矯正鏡片,以使視力 逐漸增進,即使是單眼視力有進步也好。同時,由於小孩易於適應,雙眼屈光參差值在3-5D以內均不必考慮視像大小不等問題。

II、單性近視性屈光參差:

幼兒單眼高度近視者,該眼視力即使戴鏡矯正,常常結果仍很差。任何眼鏡都已不能使之形成雙眼視,故無配鏡的必要。

兒童期及青春期生長發育中形成的單眼近視,雙眼融像能力大多良好,又無眼肌及眼位異常,一般患兒常常用正視眼看遠,用近視眼看近,生活和學習都沒有不適。對這種情況,如果正視眼不變為近視,近視眼雖然能矯正視力達到正常,但也不一定要配給眼鏡,而當正視眼乳發展成近視,則應當配鏡。

III、遠視性屈光參差:

遠視性屈光參差大多起於幼年,若不加以矯正,則遠視度較深的一眼可形成弱視。此情一經發現,應立即配鏡。

IV、對抗性屈光參差:

此類患者,常用一眼看遠,另一眼看近,若無弱視,無眼肌平衡障礙,無自覺症狀,一般不必配鏡。

V、眼位異常:

屈光參差是形成斜視的重要原因之一。尤其是遠視性屈光參差,常並發弱視及內斜視。若遠視並發內斜,則配鏡時,必須給足矯正鏡度。

e. 青年人屈光參差:

凡無自覺症狀,視物無任何困難,能融像的屈光參差,則可不必配鏡。青年人若隨年齡增長而出現閱讀時有視疲勞現象時,則應給予配鏡。

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2021.10.14 ver